危重病醫(yī)學(xué)是一門新興的學(xué)科，在我國只有二十余年的發(fā)展歷史，但由于在搶救危重病人中的作用顯著，得到了迅速發(fā)展，特別是當(dāng)發(fā)生突發(fā)性、災(zāi)難性的事件，危重病員眾多的情況下，ICU更起到了舉足輕重的作用。去年在我國發(fā)生的嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征（SARS）的流行，重癥病人達(dá)20％，廣東省正是由于重視了ICU的建設(shè)和管理，根據(jù)專家的意見，利用ICU作為搶救危重SARS 病人的場所，才使該病的病死率控制在3％以下。
因此，ICU現(xiàn)在已經(jīng)成為醫(yī)院現(xiàn)代化水平的標(biāo)志，是衛(wèi)生部評審醫(yī)院級別的標(biāo)準(zhǔn)之一。我院的ICU是在上世紀(jì)90年代初衛(wèi)生部首批裝備的11所部屬醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院之一，十余年來也得到了飛速發(fā)展，床位由最初的4張?jiān)黾又?6張，應(yīng)急情況下可增至21張；工作人員由十余人增加至三十余人；收治病人由約70人／年增加至約300人／年。但是目前危重病醫(yī)學(xué)在我國仍處于摸索發(fā)展階段，在學(xué)科的發(fā)展、建設(shè)、管理、教育等方面尚存在很多問題，本文總結(jié)了我們科室在發(fā)展過程中關(guān)于ICU的建設(shè)、管理等方面的經(jīng)驗(yàn)以及遇到的一些問題，與大家一起探討。
一、ICU的組織管理模式
ICU的隸屬關(guān)系問題是科室建設(shè)之初最先遇到的問題，關(guān)于這個(gè)問題不能一概而論，應(yīng)根據(jù)本醫(yī)院的規(guī)模、?？瓢l(fā)展情況等決定。具體而言應(yīng)解決好以下兩個(gè)問題。
1、綜合ICU還是?？艻CU
傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)把人體劃分成不同的器官或系統(tǒng)，根據(jù)不同的器官或系統(tǒng)劃分不同的?？?，因此在臨床實(shí)踐中更注重本器官系統(tǒng)的病變；而危重病醫(yī)學(xué)更強(qiáng)調(diào)整體性，注重器官與器官之間的關(guān)系，認(rèn)為人是一個(gè)整體，全身臟器的功能是互相聯(lián)系、互相影響的，而且危重階段病人最終進(jìn)入“共同通路”，面臨的問題往往具有一些共性．ICU建立的初衷也是把危重病人集中起來（無論原發(fā)病如何），使用最先進(jìn)的技術(shù)，集中精明強(qiáng)干的醫(yī)護(hù)人員，對患者進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測、細(xì)致護(hù)理、加強(qiáng)治療。因此，綜合性ICU應(yīng)該更符合危重病醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。相比?？艻CU，綜合ICU有以下優(yōu)點(diǎn)：
1）容易集中人力物力，建立一個(gè)設(shè)備完善的ICU需要很高的投資，如果每個(gè)臨床科室均建立一個(gè)人員設(shè)備完善的專科ICU，需要投入極大的人力、物力、財(cái)力，不符合我國目前的經(jīng)濟(jì)水平。而且建立過多的專科ICU，日常工作中沒有這么多的危重病人，造成設(shè)備閑置，資源浪費(fèi)。以醫(yī)院有限的資金，與其建立多個(gè)設(shè)備不完善的?？艻CU，不如重點(diǎn)投資建立一個(gè)高水平的綜合ICU，為各個(gè)科室服務(wù)。
2）有利于業(yè)務(wù)水平的提高，專科ICU的醫(yī)生多為本專業(yè)的醫(yī)生輪流兼任，主要精力仍然放在鉆研本專業(yè)的業(yè)務(wù)知識上，思考問題很難跳出本專業(yè)的框框，當(dāng)患者原發(fā)病或?qū)？茊栴}較突出而病情不很復(fù)雜時(shí)，有利于治療，但當(dāng)患者的病情發(fā)展到涉及多臟器受損，全身情況惡化成為突出問題時(shí)，專科醫(yī)生就顯得知識不夠全面，力不從心。綜合ICU不屬于任何一個(gè)?？?，醫(yī)生專職從事危重病醫(yī)學(xué)，專門研究處理危重病階段的臟器功能不全和衰竭問題，以及及多系統(tǒng)的全身問題的處理和支持，脫離了?？频木窒?，而且病人來源校廣，病種和數(shù)量較多，有利于醫(yī)生專業(yè)水平的提高和危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展。
3）有利于科室的發(fā)展，綜合作為臨床一級科室，直接與醫(yī)療行政機(jī)關(guān)和各科室打交道，減少了辦事環(huán)節(jié)和層次；在科室建立之初，作為一個(gè)獨(dú)立的科室，便于爭取醫(yī)院具有扶持傾向蝗優(yōu)惠政策，而不會損害其他科室的利益，這對科室的起步非常重要；醫(yī)護(hù)人員固定，是一個(gè)榮辱與共的整體，大家更關(guān)心科室的發(fā)展和命運(yùn)。而?？艻CU往往不是一級科室，管理層次多，受制約的因素多；沒有固定的醫(yī)生，人員流動性大，必然導(dǎo)致責(zé)任心不強(qiáng)，對ICU的興衰漠不關(guān)心。
我院采取的是綜合ICU和?？艻CU并存的方式，重點(diǎn)發(fā)展綜合ICU。各?？艻CU只是在原來病房的基礎(chǔ)上增加了多功能生命體征監(jiān)護(hù)儀，護(hù)理人員嚴(yán)重不足，沒有專職的ICU醫(yī)生，起不到加強(qiáng)醫(yī)療的作用，真正遇到危重病人，仍需轉(zhuǎn)入綜合ICU。目前，國內(nèi)醫(yī)院也是以綜合性ICU為主，根據(jù)2002年的統(tǒng)計(jì)資料，綜合ICU約占1/3左右。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)的普及，大型綜合醫(yī)院還是應(yīng)以發(fā)展綜合ICU為宜。
2 封閉式管理還是開放式管理
目前ICU的管理有封閉式、半封閉和開放式三種。封閉式管理絕大部分日常醫(yī)療工作由專職ICU醫(yī)生完成；開放式管理則不設(shè)ICU醫(yī)生，只有護(hù)理人員，病人仍由原主管醫(yī)生負(fù)責(zé)，半封式介于兩者之間，由ICU醫(yī)生和?？漆t(yī)生共同管理患者。
我們認(rèn)為，封閉式管理更為合理。開放式管理實(shí)際類似于專開ICU，存在前述不足。封閉式管理由專職從事危重病專業(yè)的醫(yī)生全面、系統(tǒng)管理病人，從整體觀點(diǎn)為病人提供全身支持，為原發(fā)病的治療提供了機(jī)會。但I(xiàn)CU醫(yī)生不可能精通ICU中所涉及到的所有各?？浦R，所以還應(yīng)重視與其他科室的合作，復(fù)雜疑難的專科問題請相應(yīng)科室會診，特別是一些診斷不明確的病人，有時(shí)還需組織院內(nèi)多專業(yè)共同會診，但具體治療方案的制定還是由ICU醫(yī)生根據(jù)病人的整體情況制定。會診醫(yī)生只提出本專業(yè)的建議，醫(yī)囑由ICU醫(yī)生下，即使是原主管醫(yī)生，在病人進(jìn)入 ICU后也無權(quán)隨意更改醫(yī)囑，以免治療方案混亂。但外科病人刀口拆線、引流管的拔除等手術(shù)問題仍由原主管醫(yī)生負(fù)責(zé)。
二、科室醫(yī)護(hù)人員的組成
ICU對醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量和質(zhì)量的要求都很高，護(hù)士總數(shù)與床位數(shù)比例為3~4：1，醫(yī)生與床位比例為1.5~2：1。但如果按要求配置醫(yī)護(hù)人員，除了支出增加，將來還會面臨人員的安置問題，特別是醫(yī)生，隨著年齡的增長和技術(shù)職稱的提高，ICU床位少，沒有門診等其他分流部門，將會面臨高職稱醫(yī)生的安置問題。我們采取的方法是固定與輪轉(zhuǎn)相結(jié)合，建立合理的年齡梯隊(duì)。我們雖然有16張病床，但固定的專職ICU醫(yī)生只有5人，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師各一人，主治醫(yī)師3人，人員的不足主要依靠輪轉(zhuǎn)醫(yī)生解決。我院實(shí)行住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，住院醫(yī)生入院以后需輪轉(zhuǎn)相關(guān)科室2~3年，ICU為必轉(zhuǎn)科室，其待遇由所屬科室負(fù)責(zé)。這樣既可以培養(yǎng)年輕醫(yī)師搶救危重病人的能力，普及危重病醫(yī)學(xué)知識，又可以解決ICU工作人員工足的問題。
三、與其他科室的協(xié)調(diào)關(guān)系
這一問題關(guān)系到ICU科室的生存。ICU沒有門診，病人主要由其他科室轉(zhuǎn)入。如果病人在ICU內(nèi)外治療效果相似，?？漆t(yī)生就沒有必要向ICU輸送病人。所以科室發(fā)展之初，需要樹立威信，這主要依靠專職醫(yī)生的努力打開局面，取得信任，如果開局不利，就有逐漸萎縮消亡的危險(xiǎn)。特別現(xiàn)在醫(yī)院各科室大都實(shí)行經(jīng)濟(jì)獨(dú)立核算，出于經(jīng)濟(jì)因素考慮，有些科室不愿外轉(zhuǎn)病人，這時(shí)就需要醫(yī)院出面調(diào)節(jié)、扶持，制定一些特殊的優(yōu)惠政策。我們科室在建立之初，成功搶救了幾例外科手術(shù)后的危重病人，解決了外科醫(yī)生的難題，樹立了很高的威信，得到了外科系統(tǒng)的大力支持，在醫(yī)院沒實(shí)行優(yōu)惠政策的情況下，床位供不應(yīng)求，由最初的4張逐漸增加到現(xiàn)在的16張，而我們對其他科室的工作也是大力支持，會診、搶救危重病人隨叫隨到，在年終舉辦答謝會。
四，待遇問題
一個(gè)完善的ICU應(yīng)具有多種先進(jìn)的儀器設(shè)備，醫(yī)護(hù)人員數(shù)量多，因此運(yùn)行起來成本很高，而目前我國國民的經(jīng)濟(jì)收入低，相應(yīng)的醫(yī)療收費(fèi)低；而且ICU病人來源不穩(wěn)定，床位利用率低，據(jù)統(tǒng)計(jì)中日友好醫(yī)院平時(shí)的床位利用率只有40～60％，也影響到科室的收入。而從事危重病醫(yī)學(xué)的醫(yī)護(hù)人員工作繁忙，精神壓力大，如果在待遇上沒有一定的提高，很難吸引人專心從事這一專業(yè)，所以對ICU不能像其他科室一樣實(shí)行全成本核算，以免打擊工作人員的積極性，而宜實(shí)行準(zhǔn)成本核算或行政管理的模式。ICU體現(xiàn)醫(yī)院最高醫(yī)療水平，是醫(yī)院綜合實(shí)力的體現(xiàn)，是挽救危重病人生命的場所，不能單純考慮經(jīng)濟(jì)利益，還要考慮社會效益。
五、教育和培養(yǎng)問題
ICU是危重病醫(yī)學(xué)教育和實(shí)踐的臨床基地，我們科室承擔(dān)著全院的住院醫(yī)生培訓(xùn)、研究生教學(xué)和實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)等多項(xiàng)教學(xué)任務(wù)，很好的起到了普及推廣危重病醫(yī)學(xué)知識，培養(yǎng)了年輕醫(yī)師救治危重病人的能力。而危重病醫(yī)學(xué)本身又涉及了多學(xué)科的知識和技能，因此危重病學(xué)專業(yè)的醫(yī)生固定以前，需要輪轉(zhuǎn)內(nèi)、外、麻醉等科室3年，學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)的知識?？剖覂?nèi)定期舉行業(yè)務(wù)講座，督促業(yè)務(wù)自修和更新，及時(shí)開展新的技術(shù)和操作，如床旁血濾、經(jīng)皮氣管穿刺等新的診療技術(shù)，在我院都是由ICU最先開展的。目前國內(nèi)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)還沒有設(shè)置研究生學(xué)位，也沒有自己的培訓(xùn)、考核和職稱晉升制度，這是急需解決的一個(gè)問題問。ICU內(nèi)的醫(yī)生最好能各自確立一個(gè)專業(yè)方向，既可以在業(yè)務(wù)上進(jìn)行進(jìn)一步的研究，幾個(gè)醫(yī)生會合起來就可以組織一個(gè)小型的會診；又可以出該專業(yè)的門診，解決以后的出路；還可以解決報(bào)考研究生、晉升職稱等問題。
六、完善規(guī)章制度，實(shí)行規(guī)范化管埋
ICU醫(yī)護(hù)人員眾多，工作繁忙瑣碎，儀器設(shè)備多樣，因此除了醫(yī)院設(shè)立的各種規(guī)章制度以外，還應(yīng)該建立一些自己特有的規(guī)章制度，如：制定責(zé)任護(hù)士、值班護(hù)士、總務(wù)護(hù)士、護(hù)士長、護(hù)工、值班醫(yī)生、聽班醫(yī)生等各個(gè)崗位工作人員的職責(zé)．明確分工，責(zé)任到人，使各項(xiàng)工作忙而不亂；每臺儀器設(shè)備均建立使用、維修檔案，定時(shí)清潔調(diào)試，遇有故障及時(shí)報(bào)修，使機(jī)器隨時(shí)處于備用狀態(tài)建立探視制度，既可以減少交叉感染，又可以滿足病人及家屬的感情需要。通過制度的完善，實(shí)行規(guī)范化管理，使醫(yī)療護(hù)理工作規(guī)范化，程序化。
七、合理使用醫(yī)療資源
ICU昂貴的醫(yī)療設(shè)備，和隨之而來的高昂醫(yī)療費(fèi)用，使人們一直都在思索：哪些病人能夠從中受益？如何合理地分配、利用這些醫(yī)療資源？
目前，ICU收治病人的標(biāo)準(zhǔn)尚難以掌握。研究表明，ICU只能幫助那些病情中等或偏重的病人，對死亡可能不大或很大的病人，幾乎不能提供什么幫助。在我國，還存在經(jīng)濟(jì)因素的影響，經(jīng)常有一些病情適合ICU救治的患者，因經(jīng)濟(jì)能力不足而無法進(jìn)入ICU；而另外一些病情平穩(wěn)應(yīng)轉(zhuǎn)出ICU，或喪失生命價(jià)值的病人，由于患者及家屬經(jīng)濟(jì)狀況好，反而在延長他們在ICU的時(shí)間。
因此，最好能建立一個(gè)投資效益評估體系，以決定適合進(jìn)入ICU的病人，充分利用ICU的資源和優(yōu)勢。
此外，由于病人來源不穩(wěn)定，ICU空床的問題，也造成了資源的浪費(fèi)。最好能把若干個(gè)ICU，組成一個(gè)危重病醫(yī)學(xué)?？?，以便于管理。各單元之間的人員、設(shè)備，可以統(tǒng)一調(diào)配，從而提高使用率。
總之，隨著人民生活水平提高，人均壽命延長，綜合ICU的建立是必然的，而如何加強(qiáng)ICU的建設(shè)和管理，值得我們?nèi)ヅρ芯?
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